نقش بیمه‌ی صحی اجتماعی در ایجاد یک نظام صحی معیاری و پایدار
احمدشاه صالحی، محقق مقطع دکترا در اقتصاد سیاسی و صحت
سازمان صحی جهان با شعار «صحت برای همه» در نیل به به دست آوردن «پوشش همگانی صحت» کشور‌های روبه انکشاف را تشویق و حمایت می‌نماید تا سیستم‌های صحی را از طریق ایجادیک نظام صحی با بقا با داشتن اساسات کارایی، موثریت و کیفیت ارتقا بدهند.
در سال ۲۰۰۲، افغانستان شاهد بدترین شاخص‌های صحی در سطح جهان بود. مرگ و میر مادران در بعضی حصه‌های افغانستان ریکارد بلندترین را در جهان حتی در طییک قرن گذشته ارایه می‌نمود.وفیات مادران در سطح ملی ۱۶۰۰ فییک صد هزار تولد و در بعضی نقاط افغانستان تاشش هزار و ۵۰۰ در ۱۰۰ هزار تولد گزارش گردیده بود. مرگ و میر اطفال تحت پنج سال و نوزادان وضعیت بهتر از مادران را نداشت. سطح استفاده از کارمندان صحی با مهارت (قابله، نرس، داکتر) صرف ۶درصد وسطح پوشش معافیت کتله‌ای۱۹.۵درصد ثبت گردیده بود. مجموع تسهیلات صحی عامه در سرتاسر افغانستان به کمتر از ۴۰۰ می‌رسید. این در حالی بود که اکثریت این تسهیلات توسط موسسات مختلف بدون هم‌آهنگی با وزارت صحت عامه فعالیت می‌نمودند. کمبود منابع بشری صحت من‌حیث بزرگ‌ترین چالش نظام صحی را تهدید می‌کرد. وزارت صحت عامه به منابع مالی اندک دسترسی داشت و این امر باعث گردیده بود تا مردم خدمات صحی را در اکثریت تسهیلات صحی در قرا و قصبات در بدل اجرت به دست آورند. سیستم معلومات صحی وجود نداشت و رهبری و مدیریت برنامه صحی از کارایی برخوردار نبود.
حکومت افغانستان میان سال‌های ۲۰۰۳ و۲۰۰۵ به صورت گسترده دست به اصلاحات موثر در سکتور صحت زد. جلب اعتماد تمویل‌کننده‌گان صحی، افزایش بودجه سکتور صحت، ارتقای ظرفیت سازمانی و نهادی وزارت صحت عامه، انکشاف مجموعه خدمات صحی اساسی و مجموعه خدمات صحی شفاخانه‌ای،اعمار صد‌ها کلینک صحی در ساحات دور دست، آغاز تربیت قابله‌های محل، انکشاف برنامه صحی مبتنی بر جامعه و تربیتهزاران کارمند صحی جامعه، تحکیم و توسعه برنامه‌های ملی معافیت کتله‌ایو کنترول امراض ساری، ایجاد و ارتقای سیستم‌های صحی از جمله ایجاد سیستم مدیریت معلومات صحی، ارتقای کیفیت خدمات صحی، تحت پوشش قرار دادن مناطق محروم از خدمات صحی و غیره مثال‌های برازنده اصلاحات متذکره می‌باشد. این پروسه دوامدار بود و دامنه این اصلاحات تا حالا نیز به صورت تدریجی دوام دارد. به این ترتیب در شرایط فعلی مرگ و میر مادران به ۴۰۰ فییک صد هزار تولد تنقیص نموده و کاهش قابل ملاحظه در وفیات و مصیبت‌های اطفال تحت پنج سال و نوزادان نیز به میانآمده است. پوشش واکسیناسیون نزدیک ۶۵ درصد رسیده است و حالا بیش‌تر از ۵۶ درصد ولادت‌ها در تسهیلات صحی توسط کارمندان صحی با مهارت اتفاق می‌افتد. به این ترتیب، افغانستان با داشتن بیش از ۳۳۰۰ کلینک صحی و داشتن حد اقل یک کارمند زن در اکثریت کلینیک‌ها در زمره کشور‌های با مسوولیت در راستای عرضه مراقبت‌های صحی اولیه در میان کشور‌های دارای عواید پایین عرض اندام نموده است.
با در نظرداشت شواهد متذکره می‌توان ادعا نمود که افغانستان طی سال‌های ۲۰۰۳ -۲۰۱۹ در عرصه صحت عامه شاهد دست‌آورد‌های قابل ملموس می‌باشد. این موفقیت را باید به افغانستان تبریک گفت!
اما پرسش اساسی در این‌جا است که آیا نظام صحی افغانستان ظرفیت این را دارد تا به نیاز‌های صحی فعلی و آینده کشور پاسخ بدهد؟ با وجودی اینکه در تصویر بزرگ افغانستان توانسته است به دست‌آورد‌های قابل ملاحظه در ساحه مراقبت‌های صحی اساسی نایل آید، آیا می‌توان ادعا کرد که مردم افغانستان از دسترسی، نوعیت، کیفیت و قیمت خدمات صحی راضی‌اند؟
هرگاه وفیات مادران را با کشور‌های همسایه مقایسه نمایم، افغانستان هنوز هم در ردیف کشور‌های دارای وفیات بلند مادران، اطفال و نوزادان قرار دارد. به عنوان مثال، وفیات مادران در کشور‌های پاکستان، ایران، تاجیکستان، ازبکستان، ترکمنستان و چین به ترتیب ۱۷۸، ۲۵، ۳۲، ۳۶، ۲۷ و۲۰ در یک صد هزار تولد گزارش داده می‌شود.این ارقام به وضوح نشان می‌دهد که افغانستان راه طولانی را برای بهبود وضعیت صحی در پیش دارد.
دست‌یابی به «پوشش همه‌گانی صحت» در پوشش افراد و خانواده‌ها است. این‌ها کسانی‌اند که از عواقب عدم دسترسی به خدمات و بار مالی گزاف برای به دست آوردن مراقبت‌های صحی رنج می‌برند. افراد و خانواده‌ها در کشور‌های در حال توسعه معمولاً به سه گروه گسترده تقسیم می‌شوند: گروه فقیر و آسیب پذیر، گروه غیر فقیر وغیررسمی و گروه رسمی (رسمی به گروه گفته می‌شود که دارای کار رسمی در سکتور عامه و یا خصوصی می‌باشند و دارای حاضری و معاش‌اند). در بسیاری از کشورها استراتژی‌های اختصاصی برای هر گروه به صورت جداگانه تدوینیافته است و طرز پوشش هریک به صورت متفاوت صورت می‌گیرد. آنچه حایز اهمیت است اینست که گروه فقیر و آسیب پذیر نباید از مرکز توجه به دور بمانند. اما شرایط در افغانستان متفاوت است. بر اساس آخرین آمار، مجموع مصارف سالانه صحت در افغانستان در حدود دو میلیارد دالر تخمین می‌گردد. از مجموع این مقدار، ۷۲ درصد توسط مردم در موقع استفاده از خدمات (پرداخت از جیب)، ۵ درصد توسط حکومت و ۲۳ درصد توسط جامعه بین‌المللی پرداخت می‌گردد. مصارف خدمات شفاخانه‌ایبیش‌ترین هزینه را دارا بوده و هشت صد میلیون دالر (۴۰درصد) در یک سال را احتوا می‌کند. مصارف در بخش تسهیلات صحی (درمان سراپا) در حدود ۵۰۰ میلیون (۲۵درصد)، مصارف ادویه نزدیک به ۵۰۰ میلیون دالر (۲۵درصد) و باقی ضروریات ده درصد را تشکیل می‌دهد. با در نظرداشت اینکه حدود ۱.۵ میلیارد دالر مخارج صحت را مردم مستقیماً متقبل می‌شوند (مصارف از جیب)، نظام صحی افغانستان عاری از هر گونه میکانیزم حمایتی طبقه غریب می‌باشد که این نمایانگر بدترین نظام صحی تمویلی در جهان شمرده می‌شود. فراموش نباید کرد که ۵۴ درصد نفوس کشور تحت خط فقر قرار دارند. شواهد نشان می‌دهد که مصارف از جیب معمولاً ده فی‌صد افراد را با مصارف زیانبار صحی مواجه می‌سازد و چهار فی‌صد نفوس متذکره به سوی خط فقر سوق داده می‌شود. بنابر این، با در نظرداشت اینکه مصارف صحی از جیب در افغانستان هفتاد و دو فی‌صد می‌باشد، همه ساله هزاران نفر در کشور در معرض خطر رانده شدن به سوی فقر از باعث مصارف صحی می‌باشند. این نکته حتی به تنهایی می‌تواند عامل اساسی برای تحول نظام صحی افغانستان تلقی شود. از جانب دیگر، جامعه جهانی در تمویل برنامه‌های صحی فعلی صحت نقش بیش‌تر را دارا اند. بیش‌تر از ۷۵درصد بودجه برنامه‌های صحی عامه توسط جامعه جهانی تمویل می‌گردد. با وجود اینکه این همکاری در حالت فعلی برای سکتور صحت افغانستان حیاتی پنداشته می‌شود، وابسته‌گی گسترده به تمویل‌کننده‌گان بین‌المللی، استمرار برنامه‌های صحی را با خطر جدی مواجه ساخته است.
حالا که افغانستان در آستانه انتخابات ریاست جمهوری قرار دارد، ضروری پنداشته می‌شود که حکومت منتخب آینده تحول نظام صحی را من‌حیث اساسی‌ترین رکن برنامه‌های خود، روی دست گیرد.
به منظور تهداب‌گذاری براییک نظام کارا، موثر، با بقا، با کیفیت، متوازن و پاسخگو، در قدم نخست نیاز است تا نظام صحی فعلی افغانستان به نظام بیمه صحی اجتماعی تحول نماید. در این خصوص به موضوعات آتی به صورت خلاصه اکتفا می‌شود.
از بیمه صحی اجتماعی در اکثریت کشور‌های جهان برای ارتقای کیفیت خدمات صحی، ارتقای پوشش خدمات صحی، پایان بخشیدن به مصارف زیانبار صحی، استمرار نظام صحی، بهبود کارایی و سهم‌گیری مردم در ارتقای صحت جامعه استفاده صورت می‌گردد. این اهداف از طریق ایجادیک اداره مستقل بیمه ملی صحی در چوکات حکومت افغانستان میسر است و شامل نکات کلیدی ذیل می‌باشد:
– با در نظرداشت اینکهبیش‌ترین مصارف صحی سالانه از باعث خدمات شفاخانه‌ای و ادویه می‌باشد، خدمات شفاخانه‌ای مستلزم اینست تا مورد توجه خدمات بیمه صحی اجتماعی در قدم اول قرار گیرد. این در حالی است که مجموعه خدمات صحی اساسی در قرا و قصبات افغانستان مانند قبل ادامهیابد و به صورت مجانی ارایه گردد.
– پروسه ایجاد بیمه صحی اجتماعی مستلزم دقت قابل ملاحظه می‌باشد و نیاز دارد تا در ابتدا ظرفیت کافی برای مدیریت این نظام به میانآید. یک چوکات زمانی دو سال می‌تواند پاسخگوی این نیاز باشد. هرگاه افغانستان عرضه مراقبت‌های صحی را توسعه می‌دهد، کیفیت خدمات صحی را بهبود می‌بخشد و سیستم‌های حمایتی را برای حفاظت گروه فقیر و آسیب پذیر از خطرات زیان‌های مالی خدمات صحی به میان می‌آورد، دیگر نمی‌تواند به سیستم‌های مدیریتی سنتی تکیه کند. ایجادیک نظام صحی بر مبنای معیارهای پذیرفته شده قابل تطبیق و قابل حصول است. در این راستا نباید تشویش و تردید به خرج داد.
– ایجاد و تقویت نظام بیمه صحی اجتماعی مستلزم حمایت سیاستمداران و سیاست‌گذاران در سطح ملی می‌باشد. این پروسه نباید سیاسی گردد اما از حمایت سیاسی قاطع باید برخودار باشد.
– تقویت ظرفیت مدیریت برنامه‌ها به ویژه مدیریت قراردادهای بیمه صحی اجتماعی با شفاخانه‌های عامه و خصوصی و مراکز تشخیصی موضوع اساسی می‌باشد و این ظرفیت به بر مبنای اسلوب تدارکات استراتژیک و مؤثر باید به میان آید.
– اطمینان از وجوه مورد نیاز بیمه صحی اجتماعی یک بحث مغلق می‌باشد که نمی‌تواند آنرا در این‌جا مطرح کرد اما با استفاده از تجارب وسیع می‌توان مکانیزم‌های عملی و قابل پیش‌بینی را که متکی به منابع و ظرفیت داخلی کشور باشد، به معرفی گرفت.
– درمان امراض غیر ساری مانند امراض قلبی، گرده، تنفسی، هضمی، کنسر و غیره وسیع ترین خلا در پوشش خدمات صحی در افغانستان می‌باشد. بنابراین، بیمه صحی اجتماعی نباید پوشش این امراض را از نظر دور داشته باشد.
– سکتور خصوصی با استفاده از مکانیزم‌های پرداخت بر مبنای اجراات و پرداخت بر مبنای نتایج در مشارکت با اداره ملی بیمه صحی می‌توانند همکاری نمایند. این به این معنا است که سکتور خصوصی وقتی می‌تواند از این قرارداد‌ها بهره‌مند شوند که ظرفیت‌های تعریف شده و معیاری عرضه خدمات صحی را نزد خویش انکشاف دهند. تجربه نشان داده است که هرگاه امیدواری فرصت کار برای سکتور خصوصی میسر گردد، سکتور خصوصی به سرعت ظرفیت مورد ضرورت را می‌تواند ایجاد کند.
– مکانیزم‌هایی که باعث ایجاد اطمینان از کیفیت خدمات صحی گردد می‌تواند به ایمنی مریض و مسوولیت‌پذیری کمک کند و باید در دیزاین برنامه بیمه صحی اجتماعی به صورت مدغم پیش‌کش گردد.
– معرفی بیمه صحی در ظاهر یک امر کوچک به نظر می‌رسد اما در حقیقت انتقال از یک نظام صحی غیر کارا به یک نظام صحی معاصر می‌باشد. بنابراین، اینیک بحث ملی است و باید تمام مردم در حمایت آن قرار گیرند.
در اخیر باید گفت که بهترین راه برای به دست آوردن صحت همه‌گانی در افغانستان مسیری است که با اساسات اجتماعی- اقتصادی کشور مطابقت داشته باشد، در ایجاد نهاد‌ها و ظرفیت‌های لازم برای مدیریتیک نظام صحی فزاینده مغلق سرمایه‌گذاری کندو نیاز به سازگاری را به صورت دوامدار تشخیص دهد.
