اشاره: ثریا دلیل پنج سال بهحیث وزیر صحت عامه در حکومت پیشین و سفیر و نماینده دایمی افغانستان در مقر سازمان ملل در جینوا کار کرده است. او اکنون بهعنوان مدیر برنامههای ویژه مراقبتهای صحی سازمان صحی جهان کار میکند. بانو دلیل میگوید که با پیشینه مسلکی و تخنیکی به چوکی وزارت رسیده است. او غیرمتمرکزسازی فعالیتهای شفاخانهها، افزایش زمینه تعلیمات قابلهگی در مناطق دوردست، شامل کردن واکسین سینهوبغل در برنامه عادی واکسین و افزایش میزان توقع حیاتی را از مهمترین دستاوردهای کاری صحت عامه در هنگام ماموریتش میداند. مواد مخدر، خشکسالیهای متواتر، حملههای انتحاری، کمبود قوای بشری مسلکی در مناطق دوردست و برخی از درخواستهای غیرموجه اعضای شورای ملی پیشین را از مشکلات فراراه کاری خویش در وزارت صحت عامه عنوان میکند. او میگوید که وضعیت بحرانی صحت و اعمال ممنوعیتهای طالبان بر زنان، دسترسی زنان به خدمات صحی را پایین میآورد و زمینههای مرگومیر مادران و کودکان افزایش پیدا میکند.
۸صبح: بانو ثریا دلیل، ممنون از فرصتی که در اختیار ما قرار دادید. مهمترین تجربهای که از کار در بخش صحت در کشور گرفتید، چه بود؟
دلیل: از روزنامه محترم ۸صبح به خاطر این فرصت، سپاسگزارم. در چنین وضعیتی هم که این رسانه، صدای مردم افغانستان است، تقدیر میکنم. از شروع سال ۲۰۱۰ تا ختم ۲۰۱۴ برای مدت پنج سال بهحیث وزیر صحت عامه کار کردم. در آن مدت فرصت خدمت و مرهم گذاشتن به دردها و رنجهای مردم افغانستان برایم فراهم شده بود و افتخار خدمتگزاری به مردم را داشتم. این را به خاطری میگویم که سابقه سیاسی نداشتم. از نسلی هستم که تبدیل شدن حکومتها و جنگهای کابل در ۱۳۷۰ هجری خورشیدی را دیدهام. از دست دادن اعضای خانواده، زخمی شدن و شهادتشان را دراثر انداخت راکتها در کابل، مهاجر شدن و فرار کردن از کشور را تجربه کردهام با چشم سر دیدهام و با پوست و استخوان حس کردهام. در واقع به شکلی از اشکال با سیاست گره خوردهام. اما در تصدی وزارت، کاملا از یک پیشینه تخنیکی و مسلکی، وارد مسوولیت سیاسی شدم. داکتر طب بودم. طبابت را در فاکولته طب کابل یا انستیتوت ابوعلی سینای بلخی در کابل خواندهام و از دانشگاه «هاروارد» در بخش پالیسی صحت ماستری گرفتهام. فرصت خدمتگزاری در یک بعد کلان سیاستگذاری برای مردم، به من میسر شد و کوشش کردم تصامیم در سکتور صحت عامه، مبتنی بر شواهد علمی باشد. تمام تلاش من و همکارانم این بود که بهترین شواهد و داشتههای علمی را در خدمت مردم افغانستان قرار بدهیم و از منابع معتبر بینالمللی استفاده کنیم. از همین خاطر نخستین کار را که در وزارت صحت عامه انجام دادم، تفویض صلاحیت به شفاخانهها بود. این کار را از کابل شروع کردیم، به خاطری که سیستم مدیریتی شفاخانهها در کابل خیلی قدیمی و کهنه بود. کارهای تدارکاتی و ادویه را به شفاخانهها سپردیم؛ چون قبل از آن تمام تصامیم منحصر به وزارت صحت عامه بود و متمرکز کردن صلاحیتها به نفع شفاخانهها نبود. شفاخانهها باید صلاحیت پیدا میکردند تا اقلام دوایی را به قدر ضرورت و اولویتبندی خود بخرند. این کار صورت گرفت.
دستاورد دیگر، سرمایهگذاری و توجه بلندمدت و جدی به تعلیمات قابلهگی در افغانستان بود. تعلیمات قابلهگی به مناطق دوردست و روستاها برده شد و نصاب درسی این مراکز آموزشی با استفاده از تجارب بینالمللی، نو شد. قابلهها در دورترین نقاط افغانستان برای مدت دو سال که بعدا هژده ماه شد، تعلیم دیدند. خیلی فنی و ماهر بودند. قابلهها میتوانستند با مهارتهای مسلکی خود به مادران کمک کنند. از زمانی که وزارت را ترک کردم، چهار هزار و ۸۰۰ قابله مسلکی تربیه شده بودند.
کار سوم، معرفی و شامل کردن واکسین سینهوبغل بهعنوان برنامه عادی وزارت بود. سینهوبغل یکی از امراض کشنده است. بنابراین، شمولیت آن در برنامه نورمال وزارت، یک قدم مهم وقایوی برای پیشگیری از مرگ اطفال بود که با وجود موانع، این برنامه اجرا شد.
۸صبح: زمانی که شما وزیر بودید، کدام عوامل و بروکراسی در ساختار سازمانی، مانع عرضه خدمات متوازن، بهموقع و متناسب با نیازمندیها و ضرورتهای شهروندان افغانستان میشد که شما نمیتوانستید آن موانع را از سر راه بردارید؟
دلیل: بهتر است موانع و مشکلات را به سه کتگوری دستهبندی کنیم. دسته اول، زمینه و ماحول (کانتکست کشور) است. یکی از موانعی که باید بهگونه درست و فوری به آن رسیدهگی میشد، زخمیان و قربانیان حملههای انتحاری بود. مخصوصاً در دو سه سال آخر کارم، حملههای انتحاری خیلی زیاد شده بود. مجروحان بهصورت کلتوی به شفاخانهها انتقال داده میشدند و پیشبینی هم نمیشد. تجارب بسیار دردناک از چشمدیدهایم به ارتباط قربانیان حملههای انتحاری دارم. مثلاً حملههایی که در شهر کابل صورت گرفت. حمله انتحاریای که در ولایت فراه صورت گرفت و بسیار از افراد ملکی از بین رفت. به همین شکل حملههای انتحاریای که در ولایتهای فاریاب و هلمند شده بود. اینها همه یکی از پیشامدهای تقریبا هر روزه بود که ما با آن سردچار بودیم.
مساله دیگر، خشکسالی بود. در بسیاری از ولایتها خشکسالی بیداد میکرد که زراعت و امنیت غذایی را زیر سوال میبرد. سوءتغذیه را در نزد اطفال زیاد میکرد. سیلابهایی که در بهار رخ میداد. تمام این حالات باعث میشد که علاوه بر انجام کارهای میانمدت و درازمدت، باید واکنشی هم عملی میکردیم و به مشکلات حاد رسیدهگی میکردیم.
از طرف دیگر، کشت کوکنار مشکلات زیادی را برای وزارت صحت عامه و در کل دستگاه دولت به وجود آورده بود. گرچه ما با ایجاد شفاخانهها در کابل و بعضی ولایتها کوشش کردیم که به این معضل رسیدهگی شود. این یکی از اولویتهای کار ما بود. کوشش کردیم که با ایجاد شفاخانه مخصوص در کابل، به تداوی معتادان کمک شود؛ اما ما در حقیقت به احراز رسیدهگی میکردیم و ریشه اصلی مشکل که کشت کوکنار و دسترسی آسان به مواد مخدر بود، پابرجا بود. مواد مخدر در بازار وجود داشت و در دسترس همه قرار داشت. بیکاری و فقر و فشارهای روزگار مردم را مجبور میساخت که به مواد مخدر رو بیاورند. وقتی رو میآوردند، ترک کرده نمیتوانستند.
مساله دیگر، مشکلات در دستگاه دولت بود. بهطور مثال، مشکلات گمرکی بالای وزارت صحت عامه تاثیر زیاد داشت، اما کار برای رفع آن انجام نمیشد. وارد کردن مواد غذایی، مواد طبی و ادویه از طریق قاچاق، بر مشکلات میافزود. کنترل لازم و کافی بالای گمرکات و سرحدات نبود. این کارها بالای مارکیت دوا و کیفیت دوا تاثیر میکرد. مشکلات با اعضای مجلس نمایندهگان و مجلس سنا هم بود. آنها تقاضاهای برحق داشتند. اعضای شورای ملی یک بخش کلان کار وزارتها و شخص وزیر را تشکیل میدادند. یک تعداد تقاضای برحق داشتند، مثلا میگفتند کلینیک و شفاخانه در ولایت ما ایجاد شود، زمینه تعلیمات نرسنگ و قابلهگی برای موکلان ما فراهم شود، اینها تقاضاهای موجه و برحق بود. اما در عین زمان تقاضای مبتنی بر تقرریها و بعضی تقاضاهایی که در چوکات قوانین نبود، نیز صورت میگرفت. این مسایل، چالش را بر روال کار وزارت ایجاد میکرد.
مشکل دیگر که مربوط نظام صحی بود، منابع بشری بود که نظام صحی را با چالش مواجه ساخته بود. گرچه توانستیم تعداد زیادی از پرسونل را تربیه مسلکی دهیم. یک بخش امتیاز به وزارت تحصیلات عالی برمیگردد که فاکولتههای طبی را در اختیار داشت، اما پرسونل طبی تنها داکتران نیستند. فارمسستها، نرسها، قابلهها، روانشناسها و کارمندان صحی محلی، تمام اینها در مجموعه از قوای بشری صحت عامه هستند. استخدام خانمها و بانوان مخصوصا در ولایات دوردست یک معضل جدی بود. اگر ولایتها مشکلات ناامنی میداشت، فرستادن داکترها به آنجاها کاری سخت و پرچالش بود. با استفاده از پالیسیهای مشوق، خواستیم که انگیزه رفتن را به ولایتهای دوردست زیادتر بسازیم. مثلا استخدام زن شوهر و خواهر و برادر یا دادن مدد معاش و بلند کردن معاش را روی دست گرفتیم. حتا در بعضی موارد با والیها صحبت کرده بودم که برای آنها در قسمت تامین امنیت و خانه بهتر همکاری کنند. یکی از آموختههایی که میتوان از تجربههای گذشته آموخت، این است که استخدام کارمندان صحی از منطقه و محل، بهتر از کارمندانی که از مرکز ارسال میشوند، عمل میکند و بازدهی دارد. ارسال کارمندان صحی به محلهها، یک راه حل درازمدت نیست. اگر کارمندان از خود محل باشند، بازدهی و سهمشان زیادتر و پایدارتر است. مشکل دیگری که مخصوصا در شهرهای بزرگ بهویژه در کابل داشتیم، نفوس کابل زیاد بود. اکثر شفاخانهها تعمیر کهنه و فرسوده داشتند. این تعمیرها در دهههای ۱۳۴۰ و ۱۳۵۰ ساخته شده بودند و پاسخگوی نیازمندیهای امروز نبودند. نبود پارکهای سبز، نقشه منظم شهری و سیستم کانالیزاسیون و آب صحی آشامیدنی، همه دست به دست هم داده بودند تا خدمات را در شهر کابل تحت تاثیر قرار بدهند.
۸صبح: پروژهها و برنامههایی که از سوی سازمانهای جهانی و سایر نهادهای بینالمللی در وزارت صحت عامه اجرا میشد، برای تقویت بنیههای نظام صحی چقدر موثر بود؟
دلیل: سازمان صحی جهان در اضافهتر از ۱۵۰ کشور حضور فزیکی دارد. به کشورها در قسمت ساختن پالیسیها و استراتژیها همکاری تخنیکی میکند. سازمان صحی جهان سالهای زیادی میشود که در افغانستان فعالیت میکند. یک تعداد هموطنان ما به یاد دارند که مرض چیچک یک تعداد را کور میکرد و شماری را از بین میبرد و یا لکههایی در رویشان باقی میگذاشت، با کمک سازمان صحی جهان ریشهکن شد. این سازمان با راهاندازی کمپین واکسین سرتاسری، در ریشهکن کردن آن نقش کلیدی داشت. سازمان صحی جهان در تمام ولایات افغانستان در قسمت ریشهکنی چیچک در سالهای ۱۹۶۰- ۱۹۷۰، نقش اساسی داشت. سازمانهای دیگر چون یونیسف، بانک جهانی و سایر نهادها خیلی نزدیک با وزارت صحت عامه کار میکردند، مخصوصا متخصصانشان با متخصصان ما از نزدیک کار میکردند. در قسمت تطبیق واکسین سینهوبغل، سازمان صحی جهان به ما کمک کرد. یکی بخش از پول واکسین سینهوبغل را حکومت وقت افغانستان میپرداخت و یکی بخش آن از سوی سازمان صحی جهان و ایتلاف بینالمللی واکسین پرداخته میشد. ما توانسته بودیم وزارت مالیه را قناعت بدهیم که خرج و هزینهای که برای واکسین میشود، یک مقدارش را بپردازد؛ چون یکی از شرطهای همکاری و تطبیق واکسین همین بود. اگر آن شرط برآورده نمیشد، ما نمیتوانستیم در تطبیق این روند موفق شویم.
سازمان صحی جهان در تهیه و تدوین مقررات در زمینه فعالیت سکتور خصوصی صحی کمک کرد و ما با کمک تخنیکیشان، قانون را به پارلمان فرستادیم. همچنان سازمان صحی جهان و یونیسف در بخش تغذیه و ریشهکنی فلج اطفال کمک میکردند. اما مهم بود که خود حکومت یا وزارت صحت عامه، پالیسی در راستای صحت عامه داشته باشد تا در پرتو آن همکاران بینالمللی را برای کمک موثر به مردم سوق و سمتوسو بدهد.
۸صبح: شما برای سمتوسودهی همکاران بینالمللی از داشتن پالیسی یاد کردید، آیا در هنگامی که وزیر بودید، چنین پالیسیای وجود داشت؟
دلیل: بلی. این پلان را داشتیم. در روشنایی پالیسی و استراتژی سکتور صحت عامه، سالانه یک بار با تمام سازمانهای بینالمللی در کابل نشست میداشتیم و چالشها و فرصتها را ارزیابی میکردیم. اولویتها را ما تعیین میکردیم و از طریق آنها منابع و امکانات کمکهای تخنیکی را جلب و جذب میکردیم. همه اینها وقتی موثر است و خوب کار میکند که تحت چتر واحد برای یک هدف کلان سازماندهی شود. ما با تمام توان در راستای تطبیق این هدف تلاش میکردیم.
۸صبح: قوانین و مقرراتی که در وزارت صحت عامه نافذ بود، آیا با معیارهای سازمان جهانی صحت و ضرورتهای این بخش در کشور طرح و تصویب شده بود؟
دلیل: بلی. یکی از گپها در منشور سازمان صحی جهان، دسترسی عادلانه به خدمات صحی است. دسترسی عادلانه به خدمات صحی، رهنمود کار ما بود. در دورترین جاهای افغانستان داکتر، نرس، پرسونل صحی، کلینیک و دوا موجود بود. با تمام توان کار میشد تا عرضه خدمات صحی فراتر از مرکز ولایتها، به دورترین نقاط برسد. تطبیق کمپینهای واکسین به دورترین نقاط میرسید. در برابر امراض و عرضه خدمات صحی به کودکان و مادران با جدیت کار صورت میگرفت. بهطور مثال، یکی از شاخصههایی که سازمان صحی جهان در کشورها، عرضه خدمات صحی را با آن محاسبه میکند، توقع حیاتی (Life Expectancy) است. با شواهد علمی میگویم که در سال ۲۰۰۰ در افغانستان، سطح عمر متوسط ۵۵ سال بود. با عرضه خدمات صحی و دسترسی بهتر مردم به آن، میزان توقع حیاتی در سال ۲۰۱۹ به ۶۳ سال رسیده بود. آگاهی مردم نسبت به صحت و مجموعه از عوامل افزایش یافته و این باعث میشود توقع حیاتی بلند برود. اما به هر میزانی که توقع حیاتی بالا میرود، امراض به سن بالا نیز پیدا میشود، مثل امراض قلبی و سرطانها. اینها را در طبابت امراض غیرساری یاد میکنند که در نزد افراد سنبالا بیشتر مشاهده میشود.
۸صبح: در نخستین روزهای فروپاشی نظام جمهوریت، سازمان صحی جهان اعلام کرد که در کنار سایر بحرانها، افغانستان با بحران صحی هم دستوپنجه نرم میکند. بهتازهگی روزنامه واشنگتنپست در یک گزارش تحقیقی نگاشته است که تعداد بیماران در هزاران مرکز صحی تحت حمایت صندوق وجهی ملل متحد برای کودکان (یونیسف) حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد افزایش یافته و در برخی از مراکز تقریباً دو برابر شده است. شما بهعنوان کسی که تجربه کافی در مدیریت نظام صحی کشور دارید، آیا این نگرانی حالا هم وجود دارد؟
دلیل: بلی. وضعیت خدمات صحی خوب نیست. وضعیت صحی حال هم بحرانی است. خدمات صحی تافته جدابافته از سایر آنچه در افغانستان اتفاق میافتد، نیست. میزان فقر بالا رفته است. حدود ۲۸ میلیون تن به کمکهای بشردوستانه نیاز دارند. محدودیتی که بالای بانوان وضع شده، بحران را بینهایت پیچیده کرده است. حدود ۷۰ درصد کارمندان صحی را در جهان خانمها تشکیل میدهند. این یک رقم جهانی است؛ یعنی اضافهتر از دو سوم کارمندان صحی، زنان هستند. ما میفهمیم که ارقام در افغانستان تقریبا عین چیز است. از یک طرف عرضه (supply)، محصلان فاکولته طب و بخشهای دیگر که بانوان تحصیل میکردند، توقف پیدا کرده است. بناءً در بازار کار و محیط کار، خانمها و بانوان تازهنفس وارد نمیشوند. فکر میکنم وضعیت بحرانی است، وقتی که گفته میشود خانمها بدون محرم جایی نروند. در غزنی چند ماه قبل یک اعلامیه نشر شد که زنان بدون پایواز مردانه در شفاخانه غزنی مراجعه کرده نمیتوانند. در شفاخانه ولایتی صحت عامه هرات گفته شد «سونوگرافی» برای زنان اجازه نیست. در سیاست کلان هم عملکرد [طالبان] طوری است که زنها در خانه باشند، در فعالیتهای اجتماعی و مسلکی سهم نگیرند، به دانشگاهها نروند، از خود عاید نداشته باشند و کار نکنند. این ممنوعیتها در بخش صحت که حدود ۷۰ درصد را تشکیل میدهد، تاثیرات عمیق دارد. علاوه بر آن، یک تعداد کارمندان صحی از افغانستان مجبور شدهاند بیرون شوند. یک تعداد کارمندان در نتیجه ابتلا به کووید-۱۹ از بین رفتند. در کشورهای دیگر تلاش میکنند که قوای بشری خود را کلان بسازند. بهطور مثال چندی قبل به کشور تونس در افریقای شمالی رفته بودم. در مورد اینکه چگونه قوای بشری خود را کلان بسازند، مخصوصا در روستاها و نقاط دوردست خود نرس و قابله، لابرانت، روانشناس و داکتر متخصص و امثال آن را شامل سازند، کار میکردند، ولی ما به آنچه در چند سال قبل داشتم، از آن هم عقبگرد داشتهایم.
۸صبح: طالبان محدودیتهای زیادی علیه زنان وضع کردهاند. بهگونه مثال امتحان دولتی Exam Exit را برای داکتران زن متوقف کردهاند. برنامه اکمال تخصص برای داکتران زن نیز متوقف شده است. این محدودیتها چه تاثیراتی بر تداوم و کیفیت خدمات صحی وارد میکند؟
دلیل: پیامدهایش سر روحیه داکتران جوان ما زیاد است و تاثیر منفی میکند. رشته طبابت طوری است که دانشجویان این عرصه خیلی درس میخوانند تا یک مریض را در کنار بسترش کمک کنند. روحیه انسانی این مسلک خیلی در معاونت و کمک کردن به دیگران بالاست. وقتی یک خانم ۱۲ سال مکتب و ۷ سال طب میخواند، سالهای زیادی از عمر خود را وقف میکند. بناءً وقتی آماده خدمت و وارد بازار کار میشود و انرژی دارد، از ورود به مسلک ممنوع میشود، مأیوس میگردد. ممنوعیت در این دو پروسه در حقیقت مانع فارغ شدن و تصدیق تخصص زنان میشود که این به هر دو طرف ضربه میرساند، هم به داکتر ضربه میرساند و هم به وزارت صحت عامه ضربه میزند و بیشتر از همه به مردم افغانستان و مردمی که به این خدمات ضرورت دارند، صدمه میرسد.
۸صبح: از نظر معیارهای جهانی، نظام صحی فعلی در کشور در چه وضعیت قرار دارد؟
دلیل: یکی از شاخصها در صحت عامه، میزان مرگومیر مادران و اطفال است. ممنوعیت از کار، پایین آمدن اقتصاد مردم، خشکسالی در بعضی نقاط افغانستان، فرار کادرها، اینها همه دست به دست هم میدهند و سبب میشوند که شاخصها ضعیف شود. شاخصها در سه یا چهار سال اخیر در اکثر کشورها مخصوصا کشورهای رو به انکشاف عقبگرد داشته است. علت عقبگرد، پاندمی کووید-۱۹ بوده است. در افغانستان وضعیت پیچیدهتر است. مشکلات بیماری و مشکلات اقتصادی، مشکلات ممنوعیت که سر خانمها وضع شده است. زنان ترجیح میدهند که توسط داکتر زن معاینه شوند، مخصوصا اگر بحث باروری و زایمان مطرح باشد. خانمها تنها در بخش نساییـولادی کار نمیکردند. داکترهای زن در بخشهای مختلف کار میکردند. لایق و مجرب بودند. سازمان صحی جهان پیشبینی میکند که جهان تا سال ۲۰۳۰ میلادی با ۱۰ میلیون کمبود کارمند صحی مواجه میشود. تمام دنیا با فقدان کارمند صحی مواجه هستند. این وضعیت در یک کشور مثل افغانستان شدید و جدیتر است. با مشکلات اقتصادی و ممنوعیتها و مهاجرتهایی که صورت گرفت و ناامیدیای که وجود دارد، این تهدید در کشور جدیتر است. کشورها کوشش میکنند که با ایجاد پالیسیهای حمایوی این مشکلات را مرفوع کنند. فعالیتهایشان را زیادتر غیرمتمرکز میسازند. مهاجرت پرسونل طبی را مانع میشوند. حتا کشورهایی که خیلی در شرایط نورمال هستند، کار میکنند تا مشکل قوای بشری صحت در قسمت زنان و مردان مرفوع شود.
۸صبح: لحظهای را تصور کنید که شما بهعنوان مشاور صحت عامه در افغانستان هستید، چه مشوره میدادید؟
دلیل: پیشنهاد میکردم که صحت را سیاسی نسازند و محصلان زن را اجازه بدهند که در بخش طبابت و در بخش تعلیمات طبی درس بخوانند. کشورهای دیگر با ایجاد سیستم صحی عادلانه و متوازن برای زنان و مردان، بر مشکلات فایق آمدهاند. داکتر آوردن از کشورهای همسایه، راه حل نیست. ما باید درخت صحت را تنومند بسازیم. این درخت وقتی تنومند میشود که ریشهها و زمینش تنومند باشد. صحت هم مثل یک درخت است. خوب است به این قسمت بازنگری کنند و این در نهایت به نفع مردم افغانستان و به نفع کسانی است که میخواهند اعتماد مردم را جلب کنند.
۸صبح: بانو دلیل، ممنون از اینکه به پرسشهای ما پاسخ دادید.
دلیل: خواهش میکنم. از شما هم صمیمانه سپاسگزارم که در دشوارترین شرایط برای افغانستان کار میکنید.